浙江越秀外国学院2015年"三位一体" 综合评价招生申请表（样表）

姓名

森木

性别

男

出生日期

19920102

民族

汉族

一寸照片

政治面貌

共青团员

身份证号码

33010119920102123X（15或18位）

会考证号

110101010001

（12位）

通讯

地址

杭州市潮王路128号某某小区18-2-302

邮政编码

310014

家庭电话

0571-88320501

手机

13512341588

电子邮箱

zz@163.com

考生类别

城市应届

家庭成员

姓名

文化程度

工作单位

职务

联系电话

父亲

某某某

大学本科

某某单位

处长

0571-88320101

母亲

某某某

高中毕业

某某单位

无

0571-88320101

毕业中学

杭州学军中学

中学地址

杭州市西湖区文三路188号

邮政编码

310024

中学联系人

某某某

中学联系电话

0571-88089951

中学传真

057188320101

各科成绩

语文

数学

物理

化学

外语

生物

政治

体育

历史

地理

年级学习成绩名次/总人数

高一（上）期末

90

145

145

145

145

145

145

145

145

145

2/65

高一（下）期末

90

145

145

145

145

145

145

145

145

145

2/65

高二（上）期末

90

145

145

145

145

145

145

145

145

145

2/65

高二（下）期末

90

145

145

145

145

145

145

145

145

145

2/65

高三（上）期末

90

145

145

145

145

145

145

145

145

145

2/65

学业水平测试成绩（高中会考）

科目

历史

地理

信息技术

英语

物理

化学

思想政治

生物

通用技术

语文

数学

自选综合

等第

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

专项条件（严格按招生简章中的五类条件填写）

专项类别

学科竞赛类

高中阶段参加的竞赛类别、竞赛名称、时间、竞赛级别、取得名次

2010年全国高中数学联赛省级一等奖

2009年全国青少年科技创新大赛省级二等奖（第一作者）

其他情况

高中阶段参与的社会工作和课外活动（时间、奖励、职责）

2008、2009、2010年均获校三好学生，2008年艺术节美术比赛二等奖

2008-2010年多次获三好学生称号和优秀班干部称号及优秀共青团员 

特长和爱好

绘画、阅读

以上内容

是否属实

是（打印后，手写）

学生本人签字

（打印后，手写）

填表日期

（打印后，手写）

中学意见

（打印后，由中学填写）

         学校公章

                                                 20  年     月     日