浙江越秀外国语学院“三位一体” 综合评价选拔申请表

姓名

（必填）

性别

（必填）

出生日期

（必填）

民族

（必填）

一寸照片

政治面貌

（必填）

身份证号码

（必填）

会考证号

（必填）

通讯地址

（必填）

邮政编码

（必填）

家庭电话

（必填）

手机

（必填）

电子邮箱

（必填）

高中阶段学习成绩排名

排名

年级总人数

考生类别（如城市应届）

（必填）

家庭成员

姓名

文化程度

工作单位

职务

联系电话

父亲

（必填）

必填

母亲

（必填）

毕业中学

（必填）

中学地址

邮政编码

中学联系人

必填

中学联系电话

必填

中学传真

各科成绩

语文

数学

物理

化学

外语

生物

政治

体育

历史

地理

年级学习成绩名次/总人数

高一（上）期末

必填

必填

必填

必填

高一（下）期末

必填

必填

必填

必填

高二（上）期末

必填

必填

必填

必填

高二（下）期末

必填

必填

必填

必填

高三（上）期末

必填

必填

必填

必填

学业水平测试成绩（高中会考）

科目

历史

地理

信息技术

英语

物理

化学

思想政治

生物

通用技术

语文

数学

自选综合

等第

必填

必填

必填

必填

必填

必填

必填

必填

必填

必填

必填

专项条件

高中阶段参加的竞赛类别、竞赛名称、时间、竞赛级别、取得名次

高中阶段参与的社会工作和课外活动

特长和爱好

以上内容

是否属实

学生本人签字

填表日期

中学意见

 学校公章

                                                                   20  年     月     日