浙江越秀外国语学院“三位一体” 综合评价选拔申请表（样表）

姓名

张三

性别

女

出生日期

1992-02-12

民族

汉族

一寸照片

（打印后黏贴）

政治面貌

共青团员

身份证号码

330101199201021232

会考证号

110101010001

（12位）

通讯地址

浙江省绍兴市越城区会稽路428号

邮政编码

312000

家庭电话

0575-88343001

手机

137088349058

电子邮箱

zs@yxc.cn

高中阶段学习成绩排名

1

年级总人数

300

考生类别

城市应届

家庭成员

姓名

文化程度

工作单位

职务

联系电话

父亲

张三

本科

某某单位

处长

15607895363

母亲

李四

本科

某某单位

无

15607895362

毕业中学

绍兴一中

中学地址

绍兴市越城区胜利西路1199 号

邮政编码

312000

中学联系人

某某某

中学联系电话

0575-88343002

中学传真

0575-88336659

各科成绩

语文

数学

物理

化学

外语

生物

政治

体育

历史

地理

年级学习成绩名次/总人数

高一（上）期末

90

145

145

145

145

145

145

145

145

145

2/265

高一（下）期末

90

145

145

145

145

145

145

145

145

145

2/265

高二（上）期末

90

145

145

145

145

145

145

145

145

145

2/265

高二（下）期末

90

145

145

145

145

145

145

145

145

145

2/265

高三（上）期末

90

145

145

145

145

145

145

145

145

145

2/265

学业水平测试成绩（高中会考）

科目

历史

地理

信息技术

英语

物理

化学

思想政治

生物

通用技术

语文

数学

自选综合

等第

A

C

C

A

A

A

A

B

B

A

B

B

专项条件

高中阶段参加的竞赛类别、竞赛名称、时间、竞赛级别、取得名次

2011年全国征文 比赛一等奖

2012年全国英语竞赛市级三等奖

高中阶段参与的社会工作和课外活动

2009、2010年均获校三好学生

2009-2012年多次获三好学生称号和优秀班干部称号及优秀共青团员 

特长和爱好

写作、摄影

以上内容

是否属实

是（打印后，手写）

学生本人签字

（打印后，手写）

填表日期

（打印后，手写）

中学意见

（打印后，手写）

 学校公章

                                                                   20  年     月     日